Gesetzentwurf zur Leistungsabrechnung Streit zwischen Versicherung und Krankenkassen
Köln · Im vergangenen Jahr mussten Krankenhäuser rund 1,8 Millionen an die Kassen zurückzahlen. Künftig sollen Krankenkassen ihre Rückforderungen nicht mehr von neuen Vergütungen abziehen.
Zwischen Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und Krankenhäusern kommt es immer wieder zum Streit über Leistungsabrechnungen. Laut GKV-Spitzenverband mussten Krankenhäuser 2017 wegen fehlerhafter Abrechnungen rund 2,8 Milliarden Euro an die Kassen zurückzahlen. Mit 75 Milliarden Euro ist die stationäre Versorgung der Versicherten der größte Kostenblock der Krankenkassen.
Auffällige Rechnungen der Krankenhäuser werden vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüft. Es geht hauptsächlich darum, ob die Verweildauer der Patienten angemessen war, ob eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich war und ob gestellte Diagnosen und Behandlungsprozeduren korrekt abgerechnet wurden.
Zahl der Prüfungen gestiegen
Die Zahl der Prüfungen nimmt seit Jahren zu. Beim MDK Nordrhein ist sie von 140.000 im Jahr 2015 auf 321.000 im Jahr 2018 gestiegen. Bei einem Prozent der Prüfungen kam 2018 ein höherer Rechnungsbetrag heraus, bei 12,3 Prozent blieb der Rechnungsbetrag trotz Beanstandung unverändert. Die Hälfte der Rechnungen wurden jedoch um durchschnittlich 2000 Euro je Fall gekürzt. 36,4 Prozent der Rechnungen waren korrekt. Per Saldo haben die Krankenkassen in Nordrhein 2018, so der MDK, fast 307 Millionen Euro zu viel an die Krankenhäuser gezahlt.
Ist auch Betrug im Spiel, also absichtlich falsche Abrechnung? Das bestreitet die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Hauptgeschäftsführer Georg Baum sagt: „Bei den beanstandeten Rechnungen handelt es sich massenweise um medizinische Einschätzungsunterschiede und formale Kriterien, die von den Krankenkassen zur Rechnungskürzung genutzt werden.“
Gesetzentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit
Was Rückforderungen angeht, so sitzen die Kassen am längeren Hebel. Sie verrechnen das, was sie nach den Prüfungen zu viel gezahlt haben, einfach mit neuen Leistungsvergütungen, sie ziehen es davon ab. Das soll künftig nach einem Gesetzentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) nicht mehr zulässig sein. Denn, so heißt es in der Begründung, Krankenhäuser könnten durch Verrechnungen Liquiditätsprobleme bekommen. Sie könnten sich dagegen nur vor Gericht wehren.
Im Übrigen ist vorgesehen, dass der Medizinische Dienst, der mit Prüfungen, Gutachten und Beratertätigkeit 9000 Personen beschäftigt, von den Krankenkassen abgekoppelt und in eine neutrale Körperschaft des öffentlichen Rechts umgewandelt wird. Damit wird dem Argwohn der Krankenhäuser begegnet, der Medizinische Dienst sei nur ein verlängerter Arm der Krankenkassen, mit dem Kosten gedrückt werden sollten.
Die Zahl der Prüfungen soll zudem eingeschränkt werden, und zwar abhängig davon, wie korrekt die Krankenhäuser in der Vergangenheit abgerechnet haben. Schließlich sollen die Krankenhäuser verpflichtet werden, auf zu viel erhaltene und vom Medizinischen Dienst korrigierte Vergütungen Zuschläge von 25 bis 50 Prozent des Differenzbetrags an die Krankenkassen zu zahlen: ein Anreiz, korrekt abzurechnen.
